คปภ. ถกประกันชีวิต เคาะ 3 แนวทาง แก้ปัญหาค่าเบี้ยประกันสุขภาพ ค่าหมอแพง ให้ผู้เอาประกันจ่ายเคลมด้วย สำหรับคนเคลมบ่อย หรือเกินความจำเป็น รื้อกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยสำหรับเด็ก 3-5 ปี

นายไพบูลย์ เปี่ยมเมตตา ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า คปภ. ได้ร่วมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย เพื่อแก้ปัญหาเบี้ยประกันภัยสุขภาพราคาแพง และค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ จนทำให้ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยาก โดยในส่วนของภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้เสนอแนวปฏิบัติควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสม 3 แนวทาง ดังนี้

แนวทางแรกกำหนดหลักเกณฑ์ ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย หากผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ แต่บริษัทประกันต้องมีการแจ้งรายละเอียดหลักเกณฑ์การพิจารณากลุ่มโรคและข้อมูลทางคลินิกสำหรับการป่วยเล็กน้อยทั่วไปให้ผู้เอาประกันภัยได้ทราบตั้งแต่ตอนเสนอขายแนวทางต่อมา กำหนดให้มีการจ่ายค่าธรรมเนียมในการศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์ ตามค่าธรรมเนียมศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์ไม่เกิน 100% ของค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภาประเทศไทย เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในส่วนค่าธรรมเนียมแพทย์ และแนวทางสุดท้ายให้พิจารณาปรับปรุงหลักเกณฑ์เฉพาะกลุ่มการป่วยเล็กน้อยทั่วไป สำหรับเด็กอายุ 3-5 ปี เพื่อให้หลักเกณฑ์ดังกล่าวเหมาะสมและสอดคล้องกับเด็ก ซึ่งเปราะบางกว่ากลุ่มอายุอื่น

นายไพบูลย์ กล่าวว่า แนวปฏิบัติดังกล่าวได้มีการกำหนดไว้ในคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิตแล้ว โดยภาคธุรกิจสามารถปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ ที่กำหนดไว้ในคำสั่งนายทะเบียนได้ แต่ในส่วนการปรับปรุงหลักเกณฑ์ โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไปสำหรับเด็กให้มีความเหมาะสม ก็สามารถทำได้หากเป็นไปตามหลักเกณฑ์ทางการแพทย์ โดยปัจจุบัน สมาคมประกันชีวิตไทยอยู่ระหว่างพิจารณาแนวทางที่เหมาะสมอยู่ รวมถึงกลยุทธ์หรือเครื่องมือในการควบคุมค่าใช้จ่ายอื่นเพิ่มเติมต่อไป